개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 건강보험의 적용을 받은 사람이 2023년에 전체 진료비 중 연간 본인부담상한제 이상을 낸 사람은 건강보험공단에 신청하면 환급받을 수 있습니다.
본인부담액 상한제
본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하여 가입자. 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 2023년도 진료분 본인부담상한액 초과금을 2024년에 지급합니다.
비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2.3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 본인부담금 등은 제외됩니다.
상한제 적용 구분
상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
사전급여
사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
사후급여
사후급여는 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 초과 금액을 확인하여 진료받은 사람에게 돌려주는 것을 말합니다.
본인부담상한액 기준
본인부담상한액은 소득분위 별로 다릅니다. 건강보험공단은 소득 수준에 따라 10%씩 소득이 가장 낮은 1 분위에서 가장 높은 10 분위까지 상한액을 달리합니다. 2023년은 소득이 낮은 1 분위는 연간 87만 원을 넘기면 진료비에서 본인부담금을 더 이상 낼 필요가 없고, 2~3 분위는 108만 원, 4~5 분위는 162만 원, 6~7 분위는 303만 원, 8 분위는 414만 원 , 9 분위는 497만 원, 10 분위는 진료비가 780만 원 이상일 때 본인부담금을 낼 필요가 없다. 단 요양병원 120일 초과 입원 시에는 본인부담한도액이 1 분위 134만 원, 2-3 분위 168만 원, 4-5 분위 227만 원, 6-7 분위 375만 원, 8 분위 538만 원, 9 분위 646만 원, 10 분위 1014만 원으로 증액됩니다.
본인부담상한액 기준
| 연도 | 저소득 연평균 보험료 분위 고소득 | |||||||
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2024년 | 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1050만원 | |
| 2023년 | 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1014만원 | |
2023년 분위별 보험료 구간
| 구분 | 분위 | 월별 지역보험료 구간 | 월별 직장보험료 구간 |
| 87만원/134만원 (하위 10%) |
1 | 12,840원 이하 | 56,330원 이하 |
| 108만원/168만원 (하위 11%~30%) |
2 | 12,840원 초과~14,840원 이하 | 56,330원 초과~71,160원 이하 |
| 3 | 14,840원 초과~19,780원 이하 | 71,160원 초과~80,510원 이하 | |
| 162만원/227만원 (하위 31%~50%) |
4 | 19,780원 초과~19,910원 이하 | 80,510원 초과~92,120원 이하 |
| 5 | 19,910원 초과~38,930원 이하 | 92,120원 초과~106,750원 이하 | |
| 303만원/375만원 (하위(51%~70%) |
6 | 38,930원 초과~64,260원 이하 | 106,750원 초과~126,510원 이하 |
| 7 | 64,260원 초과~103,580원 이하 | 126,510원 초과~154,120원 이하 | |
| 414만원/538만원 (하위71%~80%) |
8 | 103,580원 초과~142,650원 이하 | 154,120원 초과~194,500원 이하 |
| 497만원/646만원 (하위 81%~90%) |
9 | 142,650원 초과~223,930원 이하 | 194,500원 초과~265,900원 이하 |
| 780만원/1014만원 (하위91%이상) |
10 | 223,930원 초과 | 265,900원 초과 |
본인부담상한액 환급금 신청방법
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 발송하며 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷, 팩스, 전화, 우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다. 본인부담상한제 사후환급금의 지급대상자로 안내문을 받았다면 건강보험 고객센터 유선 1577-1000으로 전화하거나 가까운 지사 방문 또는 팩스를 통해 신청할 수 있습니다.
인터넷으로 신청하는 경우에는 직접 건강보험공단 홈페이지에 접속하여 신청할 수 있습니다.
본인부담상한액 초과금 인터넷 신청방법
1. 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)에 접속하여 로그인을 진행합니다. 로그인은 공동인증서와 간편 인증을 통해 본인인증을 해야 합니다. 로그인 후 건강보험 홈화면의 자주 찾는 서비스에서 '환급금 조회/신청'을 선택합니다.
2. 환급금(지원금) 조회/신청 화면에서 환급금을 조회할 수 있습니다. 환급금이 없는 경우 '신청가능한 환급금 내역이 없습니다'라고 표기됩니다. 환급금이 조회되면 하단의 '신청하기' 버튼을 클릭하여 신청합니다.
3. 본인부담상한액 초과금에 대한 상세내역 조회를 원할 경우 '환급금(지원금) 신청내역 조회' 화면에서 본인부담상한액 초과금의 좌측 '바로가기' 버튼을 클릭합니다.
4. 본인부담상한액 초과금 결정내역은 진료연도, 본인부담금, 개인별 본인부담상한액, 본인부담상한액 초과금으로 조회되어 확인할 수 있습니다.
본인부담상한액 초과금 신청 시 주의사항
1. 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 해야 합니다.
2. 상한제 사후환급금 신청 시 수진자가 치매, 정신질환, 의식불명자 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을 때에는 가족 계좌로 신청가능하며 구비서류는 가족관계증명서(상세), 예금부(가족) 신분증, 6개월 이내 발행한 진단서 또는 소견서입니다. 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 제출해야 합니다.
3. 2023년 개인별 본인부담상한액 확정은 2024년 8월 말경에 진행되며 그전까지 2023년도의 개인별 본인부담상한액은 표시되지 않습니다.
4. 개인별 본인부담상한액 확정 전 진료 연도의 누적 본인부담금이 최고상한액을 초과하여 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우, 최고상한액으로 표출될 수 있습니다.